***Laatste nieuws: (03-augustus-2010) Dr. de Groen diverse dagen afwezig in augustus***

Aanmelden als patiënt

De praktijk is geopend voor nieuwe patiënten. Dit geldt voor alle mensen die in Horst en omliggende dorpen wonen. U kunt zich inschrijven door het inschrijfformulier in te vullen. Nadat wij uw inschrijfformulier hebben ontvangen wordt u door ons opgebeld om een afspraak te maken voor een kennismakingsgesprek, waarna u bij wederzijds welbevinden patiënt wordt.

Voorletter(s)
Achternaam
Eventuele meisjesnaam
Roepnaam
Geslacht man vrouw
Geboortedatum
Burgerlijke staat

ongehuwd
gehuwd
gescheiden
weduw staat
samenwonend
overig

Email adres
Wilt u de nieuwsbrief van huisartsenpraktijk de Groen per mail ontvangen? ja nee
Straat
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Nummer mobiel
Dagelijkse activiteiten / beroep
Verzekeringsmaatschappij
Verzekerdennummer
Bank/gironummer
Apotheek
SOFI/ BSN nummer
Vorige huisarts
Was u in het verleden ook al bij huisartsenpraktijk de Groen ingeschreven? ja nee